長寿福祉室様式一覧

ページID：0058169 更新日：2024年4月26日更新印刷ページ表示

介護保険関係様式

認定関係	要介護認定申請書(新規認定、更新認定） [Wordファイル／77KB]
	要介護認定区分変更申請書 [Wordファイル／74KB]
	要支援・要介護認定取下げ申請書 [Excelファイル／18KB]
給付関係	住宅改修事前確認書（受領委任払のみ） [Excelファイル／19KB] 住宅改修費支給申請書（償還払・受領委任払兼用） [Wordファイル／13KB] 住宅改修が必要な理由書 [Wordファイル／21KB]
	福祉用具購入費支給申請書（償還払・受領委任払兼用） [Wordファイル／14KB]
	介護保険住宅改修費等受領委任払に係る委任状（住宅改修費・福祉用具購入費等） [Wordファイル／58KB] 介護保険受領委任払届出書等（住宅改修費・福祉用具購入費等） [Wordファイル／86KB]
	居宅介護（予防）サービス計画作成依頼届書 [Excelファイル／30KB]
	介護予防サービス計画作成依頼届書 [Wordファイル／20KB]
	軽度者に対する福祉用具貸与理由書 [Excelファイル／38KB]
	負担限度額認定申請 [Excelファイル／55KB]
	過誤申立依頼書（通常、同月） [Excelファイル／18KB]
その他	介護保険被保険者証等再交付等申請書 [Wordファイル／15KB]
	介護保険資格異動・喪失届 [Excelファイル／45KB]
	介護保険料還付金及び介護給付費等振込先指定請求書[Excelファイル／26KB]
	障害者控除対象者認定証書（確定申告用） [Wordファイル／14KB]
	おむつ代の医療費控除証明申請書（確定申告用） [Wordファイル／31KB]
	介護保険情報提供申請書（介護保険施設申込用） [Wordファイル／88KB]
	社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書 [Wordファイル／40KB]

介護サービス事業者関係

指定地域密着型サービス事業者用	指定	指定申請書 [Excelファイル／32KB]
		変更届出書 [Excelファイル／24KB]
		再開届出書 [Excelファイル／21KB]
		廃止・休止届出書 [Excelファイル／24KB]
		指定辞退届出書 [Excelファイル／23KB]
		指定更新申請書 [Excelファイル／30KB]
	業務管理体制	業務管理体制に係る届出書 [Wordファイル／14KB]
		業務管理体制に係る変更届出書 [Wordファイル／11KB]
指定居宅介護（予防）支援事業所用	指定	指定申請書 [Excelファイル／32KB]
		変更届出書 [Excelファイル／24KB]
		再開届出書 [Excelファイル／21KB]
		廃止・休止届出書 [Excelファイル／24KB]
		指定更新申請書 [Excelファイル／30KB]
住所地特例施設用	介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票 [Wordファイル／24KB] 特別老人養護ホーム入所・退所連絡票 [Wordファイル／24KB]
全般用	介護保険情報提供申請書 [Wordファイル／88KB]
	介護報酬・基準等に関する質問票 [Excelファイル／13KB]
	介護保険事業者　事故報告書 [Excelファイル／109KB]
	社福等減免関係	補助金交付申請書 [Wordファイル／23KB] 補助金変更交付申請書 [Wordファイル／23KB] 補助事業実績報告書 [Wordファイル／23KB]

高齢者福祉に関する様式

自立から要介護の方対象	老人短期入所事業利用券交付申請書 [Wordファイル／10KB]
	アイアイコール利用申請書 [Wordファイル／35KB] アイアイコール緊急補助員承諾書 [Wordファイル／10KB]
	住宅改造	住宅改造費助成金交付申請書 [Wordファイル／11KB]
		住宅改造工事計画書 [Wordファイル／35KB]
		確約書 [Wordファイル／9KB] 受領委任払に係る委任状[Wordファイル／24KB]
		住宅改造費助成事業工事変更届 [Wordファイル／10KB]

		住宅改造工事完了届 [Wordファイル／11KB]
		住宅改造費助成事業助成金請求書 [Wordファイル／10KB]
	配食サービス事業登録申請書 [Wordファイル／20KB]
	高齢者補聴器購入助成事業申請書 [Wordファイル／20KB] 高齢者補聴器購入助成金請求書 [Wordファイル／16KB] 補聴器適合に関する診療情報提供書 [Excelファイル／258KB]
	お元気コールサービス利用申請書 [Excelファイル／159KB]
	あんしん見守り事業登録申請書 [Wordファイル／11KB] あんしん見守り事業登録者個票 [Excelファイル／66KB] あんしん見守り事業登録者個票 [PDFファイル／102KB]
	位置検索システム	ひとり歩き高齢者等家族支援サービス事業利用申請書 [Wordファイル／12KB]
		ひとり歩き高齢者等家族支援サービス事業（利用同意書） [Wordファイル／10KB]
	救急医療情報キット配付申請書 [Wordファイル／34KB]
要介護2相当以上の方対象	訪問理・美容サービス利用申請書 [Wordファイル／32KB]
要介護4相当以上の方対象	介護用品	家族介護用品支給申請書 [Wordファイル／24KB]
		家族介護用品支給現況届 [Wordファイル／44KB]
		家族介護用品支給資格喪失届 [Wordファイル／12KB]
	介護慰労金	家族介護慰労金認定(更新)申請書 [Excelファイル／37KB]
		未支給家族介護慰労金申請書 [Wordファイル／21KB]
その他	認知症サポーター養成講座　受付票 [Excelファイル／28KB]
	防災ネット掲載依頼書（行方不明者報告書） [Excelファイル／33KB]

養護老人ホームに関する様式

入所関係	特別養護・養護老人ホーム入所申込書 [PDFファイル／27KB]
	老人ホーム入所判定審査票 [PDFファイル／134KB]
	入所対象者診断書 [PDFファイル／76KB]
	同意書 [PDFファイル／28KB]
	収入申告書 [PDFファイル／36KB]
	身元引受書 [PDFファイル／28KB]
	家系図 [PDFファイル／98KB]
	主たる扶養義務者課税調書 [PDFファイル／26KB]