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長寿福祉室様式一覧

印刷用ページを表示する 掲載日:2021年7月15日更新

介護保険関係様式

 

認定関係要介護認定申請書(新規認定、更新認定) [Wordファイル/72KB]
要介護認定区分変更申請書 [Wordファイル/70KB]
要支援・要介護認定取下げ申請書 [Excelファイル/18KB]
給付関係

住宅改修事前確認書(受領委任払のみ) [Excelファイル/19KB]

住宅改修費支給申請書(償還払・受領委任払兼用) [Wordファイル/13KB]

住宅改修が必要な理由書 [Wordファイル/21KB]

福祉用具購入費支給申請書(償還払・受領委任払兼用) [Wordファイル/14KB]

介護保険住宅改修費等受領委任払に係る委任状(住宅改修費・福祉用具購入費等) [Wordファイル/58KB]

介護保険受領委任払届出書等(住宅改修費・福祉用具購入費等) [Wordファイル/86KB]

居宅介護(予防)サービス計画作成依頼届書 [Excelファイル/30KB]
介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書 [Excelファイル/28KB]
軽度者に対する福祉用具貸与理由書 [Excelファイル/38KB]

負担限度額認定申請書 [Excelファイル/100KB]

過誤申立依頼書(通常、同月) [Excelファイル/18KB]
その他介護保険被保険者証等再交付等申請書 [Wordファイル/15KB] 
介護保険資格異動・喪失届 [Excelファイル/45KB]
障害者控除対象者認定申請書(確定申告用) [Wordファイル/33KB]
おむつ代の医療費控除証明申請書(確定申告用) [Wordファイル/31KB]

介護保険情報提供申請書(介護保険施設申込用) [Wordファイル/88KB]

社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書 [Wordファイル/40KB]

介護サービス事業者関係

 

指定地域密着型
サービス事業者用
指定指定申請書 [Excelファイル/29KB]
変更届出書 [Excelファイル/25KB]
再開届出書 [Wordファイル/55KB]
廃止・休止届出書 [Wordファイル/64KB]
指定辞退届出書 [Wordファイル/56KB]
指定更新申請書 [Excelファイル/27KB]

業務
管理体制

業務管理体制に係る届出書 [Wordファイル/48KB]
業務管理体制に係る変更届出書 [Wordファイル/30KB]
指定居宅介護(予防)支援事業所用指定指定申請書 [Excelファイル/24KB]
変更届出書 [Excelファイル/24KB]
再開届出書 [Wordファイル/30KB]
廃止・休止届出書 [Wordファイル/32KB]
指定更新申請書 [Excelファイル/28KB]
住所地特例施設用

介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票 [Wordファイル/24KB]

特別養護老人ホーム入所・退所連絡票 [Wordファイル/24KB]

全般用

介護保険情報提供申請書(H25.1.1から) [Wordファイル/98KB] [Wordファイル/99KB]

介護報酬・基準等に関する質問票 [Excelファイル/13KB]
介護保険事業者 事故報告書 [Excelファイル/109KB]
社福等減免関係

補助金交付申請書 [Wordファイル/23KB]

補助金変更交付申請書 [Wordファイル/23KB]

補助事業実績報告書 [Wordファイル/23KB]

 高齢者福祉に関する様式

 

自立の方対象老人短期入所事業利用券交付申請書 [Wordファイル/32KB]
自立から要介護の方対象アイアイコール利用申請書 [Wordファイル/35KB]
住宅改造住宅改造費助成金交付申請書 [Wordファイル/11KB]
住宅改造工事計画書 [Wordファイル/35KB]

確約書 [Wordファイル/9KB]
受領委任払に係る委任状[Wordファイル/24KB]

住宅改造費助成事業工事変更届 [Wordファイル/10KB]
住宅改造工事完了届 [Wordファイル/11KB]
住宅改造費助成事業助成金請求書 [Wordファイル/10KB]
配食サービス事業登録申請書 [Wordファイル/20KB]
お元気コールサービス利用申請書 [Excelファイル/126KB]

あんしん見守り事業登録申請書 [Wordファイル/11KB]

あんしん見守り事業登録者個票 [Excelファイル/66KB]

あんしん見守り事業登録者個票 [PDFファイル/102KB]

位置検索
システム
ひとり歩き高齢者等家族支援サービス事業利用申請書 [Wordファイル/12KB]
ひとり歩き高齢者等家族支援サービス事業(利用同意書) [Wordファイル/10KB]
救急医療情報キット配付申請書 [Wordファイル/34KB]
要介護2相当以上の方対象訪問理・美容サービス利用申請書 [Wordファイル/32KB]
要介護4相当以上の方対象介護用品家族介護用品支給申請書 [Wordファイル/15KB]
家族介護用品支給事業現況届 [Excelファイル/14KB]
家族介護用品支給資格喪失届 [Excelファイル/12KB]
介護慰労金家族介護慰労金認定(更新)申請書 [Excelファイル/37KB]
未支給家族介護慰労金支給申請書 [Excelファイル/13KB]
その他認知症サポーター養成講座 受付票 [Excelファイル/28KB]
防災ネット掲載依頼書(行方不明者報告書) [Excelファイル/33KB]

 養護老人ホームに関する様式

入所関係養護老人ホーム入所申込書 [Excelファイル/20KB]
身元引受書 [Wordファイル/20KB]
入所対象者診断書 [Excelファイル/65KB]
収入申告書 [Wordファイル/23KB]
家系図 [Excelファイル/23KB]
同意書 [Wordファイル/19KB]

 

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