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本文
陳 情 書
平成○○年○○月○○日
相生市議会議長
○ ○ ○ ○ 様
陳情者 住所
氏名 印
件名 ○ ○ ○ について
陳 情 項 目
1、○○○○○○こと。
2、◇◇◇◇◇◇こと。
3、△△△△△△こと。
陳情の理由等
○○○○○○。