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(地域密着型)届出書類様式一覧

印刷用ページを表示する 掲載日:2021年4月7日更新

(地域密着型等)届出書類様式一覧

介護保険法における指定地域密着型サービス事業者及び指定地域密着型介護予防サービス事業者の申請・届出に係る様式についてご案内しています。

 指定申請に係る届出に変更がある場合には、以下の一覧表を確認の上、添付書類をそろえてご提出ください。

 ・ 介護サービスの請求に関する事項の届出に関する提出書類一覧表 [Excelファイル/33KB]

      介護報酬算定関係様式 [Excelファイル/656KB]

 ・ 変更届出提出書類一覧 [Excelファイル/26KB]

 

 申請書・届出書

様式番号様式名 
様式第1号指定申請書 [Excelファイル/25KB]
様式第2号変更届出書 [Excelファイル/19KB]
様式第3号再開届出書 [Excelファイル/10KB]
様式第4号廃止・休止届出書 [Excelファイル/9KB]
様式第5号指定辞退届出書 [Excelファイル/9KB]
様式第6号指定更新申請書 [Excelファイル/24KB]

 付表

様式番号様式名
付表1夜間対応型訪問介護事業所の指定に係る記載事項 [Excelファイル/24KB]
付表2認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護介護事業所の指定に係る記載事項 [Excelファイル/26KB]
付表3小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項 [Excelファイル/35KB]
付表4認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項 [Excelファイル/27KB]
付表5地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項 [Excelファイル/27KB]
付表6地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定に係る記載事項 [Excelファイル/31KB]
付表7定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項 [Excelファイル/25KB]
付表8看護小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項 [Excelファイル/36KB]
付表9地域密着型通所介護事業所の指定に係る記載事項 [Excelファイル/22KB]

 添付書類様式

様式番号様式名

共通様式 [Excelファイル/735KB]

参考様式1従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
参考様式2経歴書
参考様式3平面図
参考様式4設備・備品等一覧表
参考様式5利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
参考様式6別紙(1)誓約書(地域密着型サービス事業所)
参考様式6別紙(3)誓約書(地域密着型介護予防含む)
参考様式7

当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧

 介護給付費算定に係る体制等届出関係

 

様  式 番  号   

様式名
別紙3-2                

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル/63KB]

<地域密着型サービス事業者・地域密着型介護予防サービス事業者用・居宅介護支援>

別紙1-3

 

介護給付費算定に係る体制状況一覧表 [Excelファイル/656KB]<地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス>

別紙5-2

地域密着型サービス事業者または地域密着型介護予防サービス事業者による介護給付費の割引に係る割引率の設定について

共通様式 [Excelファイル/656KB]
別紙6平面図
別紙7

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

別添テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準(従来型)に係る届出書

別紙8

別紙8-3

緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書

看護体制及びサテライト体制に係る届出書(看護小規模多機能型居宅事業所)

別紙9夜間看護体制に係る届出書
別紙9-3          看護体制加算に係る届出書

別紙9-4

別紙9-5

看取り介護体制に係る届出書
別紙11栄養マネジメント体制に関する届出書

別紙12

~ 

別紙12-6

サービス提供体制強化加算に関する届出書(各サービスごと)

別紙16

日常生活継続支援加算に関する届出書
別紙16-2テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書
別紙19ADL維持等加算に関する届出書(地域密着型通所介護)
別紙20入居継続支援加算に関する届出書
別紙20-2

テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書

別紙21

配置医師緊急時対応加算に係る届出書

別紙22テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書
別紙23褥瘡マネジメントに関する届出書

 介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算に関する届出関係

介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算のページ

 その他の様式

 

様式1地域密着型サービス第三者評価受審頻度緩和認定申請書 [Wordファイル/39KB]