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(地域密着型)届出書類様式一覧
(地域密着型等)届出書類様式一覧
介護保険法における指定地域密着型サービス事業者及び指定地域密着型介護予防サービス事業者の申請・届出に係る様式についてご案内しています。
指定申請に係る届出に変更がある場合には、以下の一覧表を確認の上、添付書類をそろえてご提出ください。
- 介護サービスの請求に関する事項の届出に関する提出書類一覧表 [Excelファイル/36KB]
- 介護報酬算定関係様式 [Excelファイル/656KB]
- 変更届出提出書類一覧 [Excelファイル/26KB]
申請書・届出書
様式番号 | 様式名 | |
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様式第1号 | 指定申請書 [Excelファイル/25KB] | |
様式第2号 | 変更届出書 [Excelファイル/19KB] | |
様式第3号 | 再開届出書 [Excelファイル/10KB] | |
様式第4号 | 廃止・休止届出書 [Excelファイル/9KB] | |
様式第5号 | 指定辞退届出書 [Excelファイル/9KB] | |
様式第6号 | 指定更新申請書 [Excelファイル/24KB] |
付表
添付書類様式
様式番号 | 様式名 | |
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参考様式1 | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 | |
参考様式2 | 経歴書 | |
参考様式3 | 平面図 | |
参考様式4 | 設備・備品等一覧表 | |
参考様式5 | 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | |
参考様式6別紙(1) | 誓約書(地域密着型サービス事業所) | |
参考様式6別紙(3) | 誓約書(地域密着型介護予防含む) | |
参考様式7 |
当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 |
介護給付費算定に係る体制等届出関係
様式番号 |
様式名 | |
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別紙3-2 |
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル/63KB] <地域密着型サービス事業者・地域密着型介護予防サービス事業者用・居宅介護支援> |
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別紙1-3
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介護給付費算定に係る体制状況一覧表 [Excelファイル/827KB]<地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス> |
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別紙5-2 |
地域密着型サービス事業者または地域密着型介護予防サービス事業者による介護給付費の割引に係る割引率の設定について |
共通様式 [Excelファイル/656KB] |
別紙6 | 平面図 | |
別紙7 |
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
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別添 | テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準(従来型)に係る届出書 | |
別紙8 別紙8-3 |
緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書 看護体制及びサテライト体制に係る届出書(看護小規模多機能型居宅事業所) |
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別紙9 | 夜間看護体制に係る届出書 | |
別紙9-3 | 看護体制加算に係る届出書 | |
別紙9-4 別紙9-5 |
看取り介護体制に係る届出書 | |
別紙11 | 栄養マネジメント体制に関する届出書 | |
別紙12 ~ 別紙12-6 |
サービス提供体制強化加算に関する届出書(各サービスごと) |
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別紙16 |
日常生活継続支援加算に関する届出書 | |
別紙16-2 | テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書 | |
別紙19 | ADL維持等加算に関する届出書(地域密着型通所介護) | |
別紙20 | 入居継続支援加算に関する届出書 | |
別紙20-2 |
テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書 |
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別紙21 |
配置医師緊急時対応加算に係る届出書 |
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別紙22 | テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書 | |
別紙23 | 褥瘡マネジメントに関する届出書 |