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（地域密着型）届出書類様式一覧
（地域密着型等）届出書類様式一覧
介護保険法における指定地域密着型サービス事業者及び指定地域密着型介護予防サービス事業者の申請・届出に係る様式についてご案内しています。
指定申請に係る届出に変更がある場合には、以下の一覧表を確認の上、添付書類をそろえてご提出ください。
- 介護サービスの請求に関する事項の届出に関する提出書類一覧表 [Excelファイル／36KB]
- 介護報酬算定関係様式 [Excelファイル／656KB]
- 変更届出提出書類一覧 [Excelファイル／26KB]
申請書・届出書
| 様式番号 | 様式名 | |
|---|---|---|
| 様式第1号 | 指定申請書 [Excelファイル／32KB] | |
| 様式第2号 | 変更届出書 [Excelファイル／24KB] | |
| 様式第3号 | 再開届出書 [Excelファイル／21KB] | |
| 様式第4号 | 廃止・休止届出書 [Excelファイル／24KB] | |
| 様式第5号 | 指定辞退届出書 [Excelファイル／23KB] | |
| 様式第6号 | 指定更新申請書 [Excelファイル／30KB] | |
付表
添付書類様式
| 様式番号 | 様式名 | 様式 |
|---|---|---|
| 標準様式1 | 勤務表 |
認知症対応型共同生活介護 [Excelファイル／187KB] 地域密着型特定施設入居者生活介護 [Excelファイル／165KB] 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 [Excelファイル／267KB] 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 [Excelファイル／158KB] |
| 標準様式2 | 管理者の経歴 | 管理者経歴書 [Excelファイル／17KB] |
| 標準様式3 | 平面図 | 平面図 [Excelファイル／11KB] |
| 標準様式4 | 設備・備品等一覧 | 設備等一覧表 [Excelファイル／12KB] |
| 標準様式5 | 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル／10KB] |
| 標準様式6 | 誓約書 | 誓約書 [Excelファイル／22KB] |
| 標準様式7 | 介護支援専門員の氏名及びその登録番号 | 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 [Excelファイル／10KB] |
介護給付費算定に係る体制等届出関係
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様式番号 |
様式名 | |
|---|---|---|
| 別紙3-2 |
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／63KB] ＜地域密着型サービス事業者・地域密着型介護予防サービス事業者用・居宅介護支援＞ |
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別紙1-3
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介護給付費算定に係る体制状況一覧表 [Excelファイル／827KB]＜地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス＞ |
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| 別紙5-2 |
地域密着型サービス事業者または地域密着型介護予防サービス事業者による介護給付費の割引に係る割引率の設定について |
共通様式 [Excelファイル／656KB] |
| 別紙6 | 平面図 | |
| 別紙7 |
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
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| 別添 | テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）に係る届出書 | |
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別紙8 別紙8-3 |
緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書 看護体制及びサテライト体制に係る届出書(看護小規模多機能型居宅事業所） |
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| 別紙9 | 夜間看護体制に係る届出書 | |
| 別紙9-3 | 看護体制加算に係る届出書 | |
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別紙9-4 別紙9-5 |
看取り介護体制に係る届出書 | |
| 別紙11 | 栄養マネジメント体制に関する届出書 | |
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別紙12 ～ 別紙12-6 |
サービス提供体制強化加算に関する届出書（各サービスごと） |
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別紙16 |
日常生活継続支援加算に関する届出書 | |
| 別紙16-2 | テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書 | |
| 別紙19 | ＡＤＬ維持等加算に関する届出書（地域密着型通所介護） | |
| 別紙20 | 入居継続支援加算に関する届出書 | |
| 別紙20-2 |
テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書 |
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| 別紙21 |
配置医師緊急時対応加算に係る届出書 |
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| 別紙22 | テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書 | |
| 別紙23 | 褥瘡マネジメントに関する届出書 | |
