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(居宅介護(予防)支援)届出書類様式一覧

印刷用ページを表示する 掲載日:2021年4月20日更新

(居宅介護(予防)支援)届出書類様式一覧

介護保険法における指定地域密着型サービス事業者及び指定地域密着型介護予防サービス事業者の申請・届出に係る様式についてご案内しています。

 指定申請に係る届出に変更がある場合には、以下の一覧表を確認の上、添付書類をそろえてご提出ください。

 ・ 介護サービス費の請求に関する事項の届出に関する提出書類一覧表 [Excelファイル/33KB]

 ・ 変更届提出書類一覧 [Excelファイル/26KB]

 申請書・届出書

様式番号様式名 
様式第1号指定申請書 [Excelファイル/20KB]
様式第2号変更届出書 [Excelファイル/24KB]
様式第3号再開届出書 [Excelファイル/10KB]
様式第4号廃止・休止届出書 [Excelファイル/10KB]
様式第5号指定更新届出書 [Excelファイル/24KB]

 付表

 
 様式名
付表事業所の指定に係る記載事項付表 [Excelファイル/24KB]
 

 

 添付書類様式

 

様式番号様式名共通参考様式 [Excelファイル/704KB]

参考様式1

参考様式2

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

管理者の経歴書

参考様式5利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
参考様式6別紙(2)誓約書(居宅介護支援事業所)
参考様式7この事業所に勤務する介護支援専門員一覧

 介護給付費算定に係る体制等届出関係

 
様式番号  様式名
別紙3-2

介護報酬算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル/63KB]

<地域密着型サービス事業者・地域密着型介護予防サービス事業者用・居宅介護支援>

 

別紙1

別紙6

別紙7

別紙10-3

別紙10-4

別紙10-5

 

介護給付費算定に係る体制状況一覧表(居宅) [Excelファイル/117KB]<居宅介護支援>

平面図

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算

特定事業所加算(A)に係る届出書

情報通信機器等の活用等の体制に係る届出書