相生市民病院「お見舞いメールサービス」

相生市民病院にご入院中の患者さまへのお見舞いメールをお受けしております。
お送り頂いたメールは、プリントアウトし、患者さまにお届けします。（費用は一切無料です。）
※アンケートフォームは、ブラウザのクッキー(Cookie)を利用しています。（Cookie対応のブラウザでないと動作しません）お問い合わせフォームを開いてから60分を超えた場合、内容の送信ができなくなりますので、もし送信までに時間がかかる際には、事前にメモ帳やワードなどで文章を作成してから問合せフォームに貼り付けてください。

Ｑ1 ： 【宛先】　入院をされている方のお名前を記入して下さい。 （必須）

Ｑ2 ： 【宛先】　入院をされている方のお名前のフリガナを記入して下さい。 （必須）

Ｑ3 ： 【宛先】　入院をされている方のお部屋番号を記入して下さい。

Ｑ4 ： 【宛先】　入院をされている方の性別を記入して下さい。 （必須）

Ｑ5 ： 【差出人】　あなたのお名前を記入して下さい。 （必須）

Ｑ6 ： 【差出人】　あなたのご住所を記入して下さい。

Ｑ7 ： 【差出人】　あなたのメールアドレスを記入して下さい。

Ｑ8 ： お見舞いのメッセージを記入して下さい。 （必須）