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相生市生活習慣病健康診査受診申込フォーム

この申請は、相生市生活習慣病健康診査の申込を行う方のみ行ってください。
※アンケートフォームは、ブラウザのクッキー(Cookie)を利用しています。（Cookie対応のブラウザでないと動作しません）お問い合わせフォームを開いてから60分を超えた場合、内容の送信ができなくなりますので、もし送信までに時間がかかる際には、事前にメモ帳やワードなどで文章を作成してから問合せフォームに貼り付けてください。

例：相生　太郎

例：アイオイ　タロウ

例：（和暦）　昭和○○年○○月○○日

Ｑ4 ： 性別 （必須）

例：6780031

例：兵庫県相生市旭一丁目１番３号

例：0791237111

Ｑ9 ： 保険の区分を選択してください（社会保険等加入者の方）

Q8で「社会保険等」を選択した方のみ回答してください。

Q8で「社会保険等」を選択した方のみ回答してください。

Q8で「社会保険等」を選択した方のみ回答してください。

Q8で「社会保険等」を選択した方のみ回答してください。

Q8で「社会保険等」を選択した方のみ回答してください。

Ｑ14 ： 希望される受診項目を選択してください （必須）

※貧血検査、心電図検査、眼底検査の希望は当日お聞きします。※アスベストは肺がんと併せて受診が可能です。※肝炎、ABCは過去に受診したことがある方は対象外です。


Ｑ15 ： 第１受診希望日を入力してください （必須）

●…子宮がん検診の実施日は9月30日、10月5日、10月22日のみです。希望する方はいずれかの受診日を選択してください











Ｑ16 ： 第２受診希望日を入力してください

●…子宮がん検診の実施日は9月30日、10月5日、10月22日のみです。希望する方はいずれかの受診日を選択してください












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