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令和5年秋開始接種の接種券発行申請（6か月から64歳までの方）

この申請は、6か月以上64歳以下で、春開始接種（5/8～9/19）を受けていない方のうち、初回接種を終了し、令和5年度秋開始接種を希望される方が対象となります。
対象の方は、該当箇所にチェックまたは記入してください。
※アンケートフォームは、ブラウザのクッキー(Cookie)を利用しています。（Cookie対応のブラウザでないと動作しません）お問い合わせフォームを開いてから60分を超えた場合、内容の送信ができなくなりますので、もし送信までに時間がかかる際には、事前にメモ帳やワードなどで文章を作成してから問合せフォームに貼り付けてください。

Ｑ1 ： 春開始接種を受けましたか （必須）

春開始接種を受けた方は、前回接種日から3か月経過後に順次接種券を郵送しますので、受けた方は申請不要です。

Ｑ2 ： 「令和5年」の記載のある接種券がお手元にありますか。 （必須）

接種券がお手元にある方は秋開始接種に使用できるため、申請は不要です。

例：相生　太郎

例：あいおい　たろう

例：〒678-0031 兵庫県相生市旭一丁目１番３号

例：○○（西暦）年○○月○○日

※ハイフン無しで記入してください。

例：相生　花子（子、ケアマネージャーなど）

例：〒678-0031 兵庫県相生市旭一丁目6番28号○○老人ホーム（施設名など）


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