接種券発行申請（5歳から17歳までの方）

この申請は、5歳以上17歳以下の基礎疾患を有する方のうち、初回接種を終了し、令和5年度春夏追加接種を希望される方が対象となります。
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Ｑ1 ： 基礎疾患等を回答してください。（診断書等の提出は不要です） （必須）

Ｑ2 ： 被接種者氏名 （必須）

Ｑ3 ： 被接種者氏名（ふりがな） （必須）

Ｑ4 ： 被接種者住所 （必須）

Ｑ5 ： 被接種者の生年月日 （必須）

Ｑ6 ： 日中連絡がとれる電話番号を記入してください （必須）

Ｑ7 ： 申請等の手続きをしている保護者等（日中連絡がとれる方）をご記入ください（氏名、続柄など）

Ｑ8 ： 住所地以外への送付を希望される場合

Ｑ9 ： 市外のかかりつけ医等で接種予定ですか