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（居宅介護(予防）支援）届出書類様式一覧
（居宅介護(予防)支援）届出書類様式一覧
介護保険法における指定地域密着型サービス事業者及び指定地域密着型介護予防サービス事業者の申請・届出に係る様式についてご案内しています。
指定申請に係る届出に変更がある場合には、以下の一覧表を確認の上、添付書類をそろえてご提出ください。
申請書・届出書
| 様式番号 | 様式名 | |
|---|---|---|
| 様式第1号 | 指定申請書 [Excelファイル／32KB] | |
| 様式第2号 | 変更届出書 [Excelファイル／24KB] | |
| 様式第3号 | 再開届出書 [Excelファイル／21KB] | |
| 様式第4号 | 廃止・休止届出書 [Excelファイル／24KB] | |
| 様式第5号 | 指定辞退届出書 [Excelファイル／23KB] | |
| 様式第6号 | 指定更新申請書 [Excelファイル／30KB] | |
付表
| 様式名 | 様式 | |
|---|---|---|
| 付表 | 事業所の指定に係る記載事項 |
添付書類様式
| 様式番号 | 様式名 | |
|---|---|---|
| 標準様式1 | 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 | |
| 標準様式3 | 平面図 | 平面図 [Excelファイル／11KB] |
| 標準様式5 | 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル／10KB] |
| 標準様式6 | 誓約書 | 誓約書 [Excelファイル／22KB] |
| 標準様式7 | 介護支援専門員の氏名及びその登録番号 | 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 [Excelファイル／10KB] |
介護給付費算定に係る体制等届出関係
| 様式番号 | 様式名 |
|---|---|
| 別紙3-2 |
介護報酬算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／63KB] ＜地域密着型サービス事業者・地域密着型介護予防サービス事業者用・居宅介護支援＞ |
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別紙1 別紙6 別紙7 別紙10－3 別紙10－4 別紙10－5
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介護給付費算定に係る体制状況一覧表(居宅） [Excelファイル／117KB]＜居宅介護支援＞ 平面図 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算 特定事業所加算（A)に係る届出書 情報通信機器等の活用等の体制に係る届出書 |
