様式第１号（第４条関係）

年　　月　　日

（あて先）相生市長

所　在　地
名　　　称
代表者名

指定事業者申請書

　相生市企業立地促進条例第３条の規定による指定を受けたいので、下記のとおり関係書類を添えて申請します。

記

対象事業所	１　工場　２　流通関連施設　３　試験研究施設　４　情報通信産業施設	
業　　　種		
設置区分	１　新設　２　増設　３　移転	
添付書類	(1)　事業所新設、増設又は移転計画書(様式第2号)
(2)　事業所配置図及び設計書
(3)　法人登記簿謄本(法人)又は住民票抄本(個人)
(4)　投下固定資産総額を証する書類
(5)　市税の納税証明書
(6)　その他定款、規約等市長が必要と認める書類	

様式第２号（第４条関係）

事業所の新設、増設又は移転計画書

　１　新設、増設又は移転しようとする事業所の計画
　　(1)　計画の概要
　　　ア　計画開始年月日　　　　　　年　　月　　日
　　　イ　計画完了年月日　　　　　　年　　月　　日
　　　ウ　操業開始年月日　　　　　　年　　月　　日
　　　エ　製品、取扱品目、営業種目
　　
(2)　事業所用地及び建物の面積
事業所用地	　　　㎡	
建　　　物	地下　　　　　　　　　㎡	３階　　　　　　　　　㎡	
	１階　　　　　　　　　㎡	４階　　　　　　　　　㎡	
	２階　　　　　　　　　㎡	その他　　　　　　　　㎡	
	合　　計	　　　　　　　　　　　㎡	

　　(3)　従業員の雇用計画
区　　　　分	人　　　　数	
市内居住者	常用従業員	人　	
	パート雇、契約雇等	人　	
市外居住者	常用従業員	人　	
	パート雇、契約雇等	人　	
合　　　　計	人　	

　２　添付書類
　　(1)　企業の概要が明らかになるもの
　　　ア　設立年月日
　　　イ　資本金
　　　ウ　既存施設(本社・支社・事業所等)の名称、所在地及び規模
　　(2)　業務の概要(過去1年間の状況)が明らかになるもの
　　　ア　営業実績
　　　イ　収支の状況(損益計算書)
　　　ウ　原材料の状況及び主な仕入先(製造加工業及び販売業)
　　　エ　製品受注、販売及び主な納入先(製造加工業及び販売業)
　　(3)　資産及び負債の状況が明らかになるもの
　　　ア　比較貸借対照表
　　　イ　勘定科目の状況

様式第３号（第５条関係）

年　　月　　日

所在地
名称
代表者名

相生市長

者
指 定 事 業 者 決 定 通 知 書

　　　　　　年　　月　　日付の指定事業申請について、相生市企業立地促進条例第４条の規定による指定事業者について次のとおり決定しましたので、相生市企業立地促進条例施行規則第５条の規定により通知します。

記

１　指定決定年月日

　年　　　月　　　日

２　助成措置

企業立地助成金　　・　　雇用促進助成金　　・　　企業用地取得助成金

様式第４号（第６条関係）

年　　月　　日

（あて先）相生市長

所在地
名称
代表者名
代

助成金交付請求書

　相生市企業立地促進条例第５条の規定による助成措置について、相生市企業立地促進条例施行規則第６条の規定により、企業立地助成金を交付されたく関係書類を添えて請求します。

事業所の名称	　	
事業所の所在地	　	
操業開始年月日	　　　　　　　　年　　月　　日	
雇用者数	　総数　　　　　　　人
　・うち新規雇用の常用従業員等の数　　　　　　人	
交付請求額	企業立地助成金	円	
	雇用促進助成金	円	
	企業用地取得助成金	円	
	合　　　　　計	円	
添付書類
１　当該年度の固定資産税の領収証書
２　固定資産台帳の写し
３　新規雇用の常用従業員等の数が確認できる資料

様式第５号（第６条関係）

年　　月　　日

所在地
名称
代表者名

相生市長

助成金交付決定通知書

　　　　　　年　　月　　日付で請求のありました助成金について、相生市企業立地促進条例第５条の規定による助成措置について次のとおり決定しましたので、相生市企業立地促進条例施行規則第６条第２項の規定により通知します。

記

企業立地助成金決定額　　　　　　　　　　　円
雇用促進助成金決定額　　　　　　　　　　　円
企業用地取得助成金決定額　　　　　　　　　円
合　　　　　　　　計　　　　　　　　　　　円

様式第６号（第９条関係）

年　　月　　日

（あて先）相生市長

所在地
名称
代表者名

事 業 計 画 変 更 届

　　　　　　年　　月　　日付で指定決定を受けた事業所について、下記のとおり変更したので、相生市企業立地促進条例第６条の規定による届出について、相生市企業立地促進条例施行規則第９条の規定により届け出ます。

記

事業所の名称		
事業所の所在地		
変更事項		
変更年月日		
変更事由		

　

様式第７号（第９条関係）

年　　月　　日

（あて先）相生市長

所在地
名称
代表者名
代

事　業　完　了　届

　　　　　　年　　月　　日付で指定決定を受けた事業所に係る工事が下記のとおり完了したので、相生市企業立地促進条例第６条の規定による届出について、相生市企業立地促進条例施行規則第９条の規定により届け出ます。

記

事業所の名称		
事業所の所在地		
工事開始年月日		
工事完了年月日		

様式第８号（第９条関係）

年　　月　　日

（あて先）相生市長

所在地
名称
代表者名
代

操　業　開　始　届

　　　　　　年　　月　　日付で指定決定を受けた事業所の操業を下記のとおり開始したので、相生市企業立地促進条例第６条の規定による届出について、相生市企業立地促進条例施行規則第９条の規定により届け出ます。

記

事業所の名称		
事業所の所在地		
操業開始年月日		
操業開始時の　　雇用者数	総数　　　　　　人
・うち新規雇用の常用従業員等の数　　　　人	

様式第９号（第９条関係）

年　　月　　日

（あて先）相生市長

所在地
名称
代表者名
代

事　業　休　廃　止　届

　　　　　　年　　月　　日付で指定決定を受けた事業所の操業を、下記のとおり休止又は廃止することとなったので、相生市企業立地促進条例第６条の規定による届出について、相生市企業立地促進条例施行規則第９条の規定により届け出ます。

記

事業所の名称		
事業所の所在地		
操業開始年月日	年　　　月　　　日	
休廃止年月日	年　　　月　　　日	
休廃止の事由		
休止の場合は、操業再開の見通し		
　(注)　廃止の場合は、企業設置助成決定通知書を添付して返戻すること。

様式第１０号（第１０条関係）

年　　月　　日

所在地
名称
代表者名

相生市長

者
指定事業者指定取消通知書

　　　　　　年　　月　　日付の指定事業者に決定したことについて、相生市企業立地促進条例第７条の規定による指定の取消等について、その資格を下記のとおり取り消したので、相生市企業立地促進条例施行規則第１０条の規定により通知します。

記
　
事業所の名称		
事業所の所在地		
指定取消年月日	年　　　月　　　日	
指定取消事由		

様式第１１号（第１１条関係）

年　　月　　日

（あて先）相生市長

所在地
名称
代表者名
代

事　業　承　継　届

　　　　　　年　　月　　日付で指定決定を受けた事業所について、相生市企業立地促進条例第８条の規定による指定の承継について、下記のとおり事業を承継したので、相生市企業立地促進条例施行規則第１１条の規定により届け出ます。

記
　
事業所の名称		
事業所の所在地		
操業開始年月日	年　　　月　　　日	
承継年月日	年　　　月　　　日	
承継事由